Skuteczniejsza profilaktyka antybiotykowa przy biopsji stercza TRUS

Czy aktualna profilaktyka antybiotykowa chroni pacjentów?

Uzupełnienie profilaktyki antybiotykowej przy biopsji stercza metodą TRUS zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych – pokazuje retrospektywne badanie przeprowadzone w latach 2017-2022. Naukowcy porównali standardową profilaktykę ciprofloksacyną z terapią skojarzoną z gentamycyną, uzyskując zaskakująco jednoznaczne wyniki.

Pomimo rosnącej popularności biopsji przezprzezkroczowej (TP), biopsja przezodbytnicza pod kontrolą USG (TRUS) pozostaje szeroko stosowaną metodą diagnostyczną na całym świecie. Główne bariery w przejściu na technikę TP to koszty sprzętu oraz potrzeba dodatkowych szkoleń. Biopsja TRUS wiąże się jednak z istotnym ryzykiem poważnych powikłań infekcyjnych, w tym zagrażającej życiu sepsy, co staje się coraz większym problemem w kontekście rosnącej oporności bakterii jelitowych na antybiotyki. Fluorochinolony, szczególnie ciprofloksacyna, tradycyjnie stosowane w profilaktyce, tracą skuteczność wraz ze wzrostem wskaźników oporności. Inne środki zapobiegawcze, takie jak przygotowanie jelita czy miejscowe stosowanie powidonku jodu, są stosowane niekonsekwentnie i brakuje im standaryzacji.

Jak zaprojektowano badanie profilaktyki infekcyjnej?

W omawianym badaniu przeanalizowano dane 648 pacjentów poddanych biopsji TRUS, którzy otrzymali jeden z dwóch schematów profilaktycznych: standardową doustną ciprofloksacynę (500 mg podaną 1-2 godziny przed zabiegiem) lub ten sam schemat uzupełniony o dożylną gentamycynę (minimum 2 mg/kg lub 160 mg) podawaną okołozabiegowo. Wybór schematu zależał od decyzji lekarza prowadzącego, przy czym pacjenci byli przydzielani do list operacyjnych bez szczególnych preferencji. Co istotne, wszyscy pacjenci mieli wykonane przedoperacyjne posiewy moczu i w razie potrzeby byli odpowiednio leczeni przed zabiegiem. Warto podkreślić, że biopsje były wykonywane w znieczuleniu ogólnym, co ułatwiało dożylne podanie gentamycyny. Badanie przeprowadzono w ośrodku Northern Health, przed przejściem szpitala na metodę TP.

Wyniki badania są jednoznaczne: w grupie 111 pacjentów, którzy otrzymali uzupełnioną profilaktykę z gentamycyną, nie odnotowano żadnego przypadku pooperacyjnego zakażenia ani sepsy. Natomiast wśród 537 pacjentów, którzy otrzymali wyłącznie ciprofloksacynę, 21 (3,9%) rozwinęło sepsę, a kolejnych 8 (1,5%) zakażenie układu moczowego po zabiegu. Różnica w częstości występowania sepsy między grupami była statystycznie istotna (p=0,03), podobnie jak ogólne wskaźniki zakażeń pooperacyjnych (p=0,01).

Jak oceniono ryzyko i precyzyjnie definiowano powikłania?

Na potrzeby badania sepsę zdefiniowano jako stan wymagający hospitalizacji i dożylnej antybiotykoterapii w kontekście przebytej biopsji prostaty. Zakażenie układu moczowego (UTI) określono jako wystąpienie objawów ze strony układu moczowego wraz z potwierdzonym wzrostem mikrobiologicznym w posiewie moczu wymagającym leczenia w bezpośrednim okresie po biopsji, ale niewymagającym hospitalizacji. Do kategorii UTI zaliczono również pacjentów z leukocyturią >1000 × 10⁶, znaczącymi objawami ze strony układu moczowego i wdrożonym leczeniem antybiotykowym.

Analiza czynników ryzyka, takich jak wiek, BMI, cukrzyca, wielkość prostaty i liczba pobranych rdzeni, nie wykazała istotnych różnic między pacjentami, którzy rozwinęli sepsę, a tymi, którzy jej nie rozwinęli. Interesujące jest również to, że nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w czasie podania antybiotyku między pacjentami, u których wystąpiło zakażenie. Badacze odnotowali statystycznie istotną różnicę w liczbie pobranych rdzeni między grupami (13,7 w grupie z gentamycyną vs 13,2 w grupie z samą ciprofloksacyną, p=0,05), jednak klinicznie różnica ta była minimalna i mieściła się w zalecanym zakresie dla biopsji TRUS.

Wśród 29 pacjentów z pooperacyjnymi infekcjami, u 23 udokumentowano wzrost drobnoustrojów w posiewach krwi lub moczu. Escherichia coli była dominującym patogenem, przy czym siedem szczepów E. coli wykazywało wewnętrzną oporność na ciprofloksacynę. Co ważne, żaden z tych pacjentów nie był jednocześnie oporny na gentamycynę i ciprofloksacynę. Ponadto 8 z 23 udokumentowanych szczepów bakteryjnych zaklasyfikowano jako wielooporne, wykazujące oporność na więcej niż trzy różne antybiotyki.

Czy uzupełniona terapia to klucz w obliczu odporności antybiotykowej?

Autorzy badania podkreślają, że gentamycyna jest stosunkowo tanim antybiotykiem i jest bardzo bezpieczna, gdy podawana jest jednorazowo. Przegląd systematyczny obejmujący ponad 24 000 pacjentów wykazał, że pojedyncza dawka gentamycyny do 480 mg jest dobrze tolerowana, bez przypadków ototoksyczności czy toksyczności przedsionkowej, a ewentualne przypadki nefrotoksyczności były w większości odwracalne. Warto zaznaczyć, że ototoksyczność i toksyczność przedsionkowa związane z gentamycyną występują częściej przy powtarzanych dawkach antybiotyku. W omawianym badaniu u żadnego pacjenta nie stwierdzono działań niepożądanych związanych z gentamycyną podczas rutynowej dwutygodniowej kontroli po biopsji.

Mimo że biopsja TP jest obecnie bezsprzecznie preferowana w stosunku do biopsji TRUS ze względu na mniejszą częstość powikłań infekcyjnych, autorzy argumentują, że stosowanie uzupełnionej profilaktyki antybiotykowej jest rozsądnym środkiem przejściowym tam, gdzie nadal wykonuje się biopsje TRUS. W ich ocenie ryzyko sepsy i związanych z nią powikłań bez uzupełnionej terapii przewyższa ryzyko stosowania uzupełnionej profilaktyki w wyselekcjonowanej populacji pacjentów. Badacze wskazują również, że w kontekście rosnącego wykorzystania MRI do kwalifikacji pacjentów do biopsji oraz ogólnego trendu w kierunku metody TP, uzupełniona profilaktyka dla TRUS może stanowić rozsądne rozwiązanie przejściowe.

Istnieją dowody sugerujące, że wraz ze wzrostem ryzyka hospitalizacji z powodu powikłań infekcyjnych, rośnie również efektywność kosztowa stosowania uzupełnionej profilaktyki antybiotykowej. Oznacza to, że w obszarach, gdzie nadal wykonuje się biopsje TRUS, uzupełniona profilaktyka antybiotykowa może nie tylko zmniejszyć częstość zakażeń, ale także obniżyć koszty dla systemu opieki zdrowotnej. Gentamycyna jest niedrogim antybiotykiem – według Światowej Organizacji Zdrowia, pojedyncza dawka 160 mg kosztuje mniej niż 5 dolarów amerykańskich na całym świecie (nie uwzględniając inflacji).

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) nie zalecają stosowania fluorochinolonów w regionach, gdzie oporność na te antybiotyki jest niedopuszczalnie wysoka. Autorzy badania nie rekomendują stosowania swojego schematu uzupełnionej profilaktyki w takich obszarach.

Badanie ma pewne ograniczenia, w tym retrospektywny charakter, brak doskonałej randomizacji pacjentów oraz zmienność w czasie pobrania posiewów w stosunku do podania antybiotyków. Ponadto, autorzy nie uwzględnili niektórych czynników zakłócających, które mogą być predyktorami sepsy, takich jak podróże międzynarodowe, niedawna hospitalizacja, indywidualne stosowanie antybiotyków przez pacjenta, wcześniejsza biopsja prostaty i inne choroby współistniejące. Wykluczenie dziesięciu pacjentów z powodu niekompletnej dokumentacji (choć żaden z nich nie miał powikłań infekcyjnych) oznacza, że wskaźniki sepsy i UTI mogły być nieco zawyżone. Badanie jednoośrodkowe nie uwzględnia również różnic epidemiologicznych w Australii i innych częściach świata.

Wnioski z badania są jasne: jeśli biopsja TP nie jest dostępna i nadal wykonywana jest biopsja TRUS, zdecydowanie zaleca się uzupełnioną terapię antybiotykową ciprofloksacyną (500 mg 1-2 godziny przed zabiegiem) i dożylną gentamycyną (2 mg/kg lub co najmniej 160 mg) w celu zmniejszenia ryzyka powikłań infekcyjnych. Autorzy sugerują, że przyszłe badania walidacyjne powinny być prospektywne, wieloośrodkowe, obejmować większą liczbę pacjentów i analizować dokładne koszty związane z wdrożeniem tego schematu profilaktycznego.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone w latach 2017-2022 na grupie 648 pacjentów poddanych biopsji stercza metodą TRUS wykazało znaczącą skuteczność rozszerzonej profilaktyki antybiotykowej. Standardowa profilaktyka ciprofloksacyną została porównana z terapią skojarzoną z gentamycyną. W grupie 111 pacjentów otrzymujących terapię skojarzoną nie odnotowano żadnych powikłań infekcyjnych, podczas gdy w grupie 537 pacjentów otrzymujących tylko ciprofloksacynę wystąpiło 3,9% przypadków sepsy i 1,5% zakażeń układu moczowego. Dominującym patogenem była Escherichia coli, przy czym siedem szczepów wykazywało oporność na ciprofloksacynę. Gentamycyna okazała się bezpiecznym i ekonomicznym rozwiązaniem, nie powodując działań niepożądanych. Badanie sugeruje, że w ośrodkach nadal wykonujących biopsje TRUS, uzupełniona profilaktyka antybiotykowa może stanowić skuteczne rozwiązanie przejściowe do czasu szerszego wdrożenia bezpieczniejszej metody biopsji przezprzezkroczowej (TP).